(15 de Janeiro de 2009, Instalações do Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital de S. Teotónio de Viseu - Abraveses)
1 - Há quantos anos está este estabelecimento a funcionar?
Dr.: Este estabelecimento está a funcionar desde 1971, muito pouco parecido com o que está agora. Isto é, em 1971 isto era o Centro de Saúde Mental de Viseu, que representa as instalações que vocês viram hoje. Desde determinada altura este Centro de Saúde Mental teve algumas mudanças, nomeadamente, a sua integração, em 1992, como Departamento de Psiquiatria do Hospital de Viseu. Portanto, tudo o que aqui está e que vocês podem ver, pertence ao Hospital de Viseu, nomeadamente alguns dos nossos serviços que funcionam lá em baixo, como o serviço de urgência e outros serviços de Psiquiatria de ligação, outro tipo de áreas de intervenção. É um serviço que se iniciou em termos de serviço fixo, de estrutura física aqui presente em 1971. Anteriormente havia um serviço que se chamava Brigadas da Ciência Psiquiátrica que eram equipas de médicos de Coimbra que vinham para esta zona toda e que faziam regressão, não havia internamento. Em 1971 é que surge como o espaço que aqui está hoje.
2 - Quantos doentes, aproximadamente estão internados neste hospital?
Dr.: Nós temos 44 camas – 22 de homens e 22 de mulheres. Posso dizer que de momento a enfermaria de mulheres está cheia (havia uma vaga há pouco) e a enfermaria de homens tinha 6 vagas, por isso podem fazer contas. Devemos estar com trinta e tal doentes/ perto de quarenta doentes internados de momento.
3 - Quais são as doenças mais frequentes?
Dr.: É uma pergunta um pouco aberta. No internamento, normalmente os doentes têm doenças graves. A maior parte das doenças, com o apoio de ambulatório feito por equipes nossas e a medicação de hoje, deixam de carecer de internamento.
Normalmente os doentes que têm de ser internados são aqueles que têm doenças graves. Hoje, maior parte das doenças, com as medicações e o apoio ambulatório, o apoio da comunidade, feitos por equipas nossas, deixam de carecer de internamento. Normalmente são as doenças psicóticas, em termos gerais, tais como: esquizofrenias descompensadas, doenças/perturbações bipolares, também descompensadas, seja sob a forma de episódios/fase de mania, seja sob a forma de depressão grave; são também as depressões graves, muitas vezes associadas a ideias de suicídio e comportamentos suicidários. O grande núcleo de doentes internados passa por estas patologias, apesar de haver outras.
4 - Quanto tempo, em média, ficam internados os pacientes?
Dr.: Neste momento, de acordo com as estatísticas do ano passado, um doente está aqui cerca de 23/24 dias internado. Antigamente, estavam mais tempo mas, com o apoio de ambulatório, é esta a média que temos.
5 - Houve uma grande mudança na abordagem destes doentes ao longo do tempo?
Dr.: Obviamente. Primeiro, se olharmos para a história e nos lembrarmos da Revolução Francesa e do aparecimento dos Direitos Humanos, houve um senhor chamado Philippe Pinel, o qual se considera ter feito a primeira grande revolução psiquiátrica, que libertou os doentes mentais, que viviam em condições extremamente degradantes, das cárceres que havia em França [mais propriamente Paris]. Havia uma mistura de criminosos com doentes mentais, indivíduos que viviam na miséria. Foi ele quem primeiro procurou separar as coisas - procurou separar uma pessoa com uma doença mental e queria até algo a que ele chama "apoio moral" que era uma forma de abordagem destes doentes, com um determinado tipo de apoio, um determinado tipo de actividades, um determinado tipo de tratamentos que se fazia. Se quisermos olhar para a perspectiva histórica, este foi o primeiro passo.
Mais tarde, começam a surgir por toda a Europa hospitais ligados ao tratamento da doença mental. É um facto que estes hospitais não começaram na Europa mas sobretudo nos países islâmicos. Há uma cultura médica islâmica que envolve a noção de doença mental previamente a essa concepção na Europa. Mais recentemente, há uma grande revolução na saúde mental que podemos situar próximo dos anos 60, que é o aparecimento dos medicamentos, o aparecimento dos psicofármacos. Até aí não havia qualquer tipo de abordagem que não de natureza física. É ai que surgem os primeiros medicamentos que podem ser usados com sucesso no tratamento destas doenças. Desde aí há uma evolução fabulosa devido à extraordinária inovação na área do medicamento, tal como noutras áreas da medicina e, hoje em dia, temos uma capacidade de intervenção, a nível medicamentoso, nas patologias mentais gigantesca. Portanto há uma franca evolução.
Para além dessa abordagem medicamentosa há também outras técnicas de abordagem relacionadas com a divulgação, por um lado, a divulgação dos problemas de saúde mental e a revolução do estigma associado ao doente mental porque a doença mental não se palpa, não se lhe consegue fazer um exame complementar, um TAC, um raio X que mostre uma doença mental, que essencialmente envolvem comportamentos, por vezes, socialmente incómodos e que são perturbadores. Há uma certa dificuldade por parte das pessoas em lidarem com um doente mental e, portanto, quanto mais informação melhor, pois a informação/divulgação das patologias mentais tira-lhes um pouco o medo que advém da ignorância - quando não se conhece não se lida tão bem, quando se conhece já se lida melhor.
Além disso, há abordagens a nível da psicoterapêutica, que evoluíram muito e com boas estratégias de intervenção. Hoje em dia, a doença mental não é só vista como uma doença em que só é preciso tomar uns medicamentos, mas também é preciso intervir na vida do doente, das suas capacidades de adaptação, de funcionamento social, emocional. Há uma noção gigantesca na abordagem de doença mental.
6 - Existe algum tipo de abordagem no tratamento de doenças mentais, utilizadas outrora, que actualmente tenha sido posta de parte? Pode dar-nos alguns exemplos?
Dr.: Sim. Havia algumas abordagens físicas que, se calhar, são um pouco complexas de explicar neste momento, que foram postas de lado. Já para não falar de certas abordagens, utilizadas num passado não muito longínquo, punitivas em relação ao doente. Havia outras abordagens como o choque insulínico ou a inoculação do paludismo, em que se procurava criar uma doença médica [não psiquiátrica] pensando que iria melhorar a doença mental. Há uma abordagem, a eletroconvulsoterapia, mais conhecida por electro-choque, que é uma abordagem que em termos leigos é muito dramatizada, pois dá um aspecto negativo, na medida em que os doentes eram sujeitos a uma corrente eléctrica, sendo produzida uma convulsão. Essa abordagem foi inclusivamente retratada num filme chamado "Voando Sobre um Ninho de Cucos" e que gerou limitações ao uso desse tipo de técnica.
O que podemos dizer hoje em dia, com a evolução desta técnica, em termos de adaptação, de formas mais "sofisticadas" de a fazer, com recurso a maquinaria mais sofisticada, normalmente é feita com anestesia geral do doente (o procedimento não é feito "a frio"). Mas é uma técnica muito importante pois tem uma eficácia muito significativa para algumas patologias. Em alguns países esta técnica está a ser amplamente recuperada, no sentido de tratar algumas situações de elevada gravidade. E para mostrar o quanto inócua pode ser, por exemplos nas depressões muito graves em mulheres grávidas, é considerada, ainda hoje, uma técnica mais inócua do que os medicamentos (os medicamentos poderiam ter um efeito indesejado no feto).
7 - Considera o internamento neste hospital psiquiátrico acessível a todas as camadas sociais?
Dr.: Acho que sim. Poso falar do nosso serviço: nós internamos aqui desde gente com o rendimento mínimo a gente licenciada. Não há qualquer tipo de limitação. Como puderam ver, as condições de hotelaria não são as melhores. Ainda estamos a aguardar que se concretize a nossa mudança para novas instalações lá em baixo no hospital de Viseu mas o acesso ao internamento é feito quer por consulta externa daqui que, por sua vez, as pessoas têm acesso através do pedido de consulta com o médico de família e é feito através de um serviço de urgência lá em baixo, onde há um psiquiatra diariamente, a maior parte do dia, das 8 da manhã às 24 horas. Só durante o período das 24 às 8 horas é que não temos consulta de psiquiatria.
8 - Qual a intervenção da família na recuperação e acompanhamento dos doentes?
Dr.: É fundamental. Há muitas patologias que, para além do apoio que a família pode e deve dar ao doente, em que nos precisamos a família como aliado terapêutico. Caso contrário, é um sarilho porque em muitas patologias o doente não tem a noção clara da doença e se houver uma má adesão à medicação, quem nos pode dar informações sobre uma recaída no quadro são os familiares. Aliás, em relação às doenças psicóticas, nomeadamente às esquizofrenias, há outro aspecto importante para além do apoio. Se tivermos dois doentes com a mesma patologia, tal e qual, com a mesma medicação, a priori era de esperar que estes dois doentes evoluíssem de forma igual. O facto é que nem sempre assim acontece. E mais, nalguns casos um doente evolui muito bem e noutros casos o doente evolui muito mal e com reincidências, com reinternamentos e a diferença entre um e outro caso pode estar numa disfunção junto da família que se prende com algo chamado "comoções praxis". Isto é, se temos um doente grave com uma família com alta expressividade emocional (se assim podemos dizer) em que facilmente há conflito em relação a alguns comportamentos do doente a probabilidade de este doente recair será maior. Portanto, a família, para além de ser um elo para apoio, é também, em alguns casos, alguém que tem que ser trabalhado, ou seja, que tem de participar activamente no sentido de saber lidar com a doença e com o doente. Isto é muito importante para o prognóstico da doença.
9 - Considera os apoios por parte do Estado suficientes?
Dr.: Os apoios financeiros para a saúde mental em Portugal foram, até há bem pouco tempo e têm sido, relativamente limitados em comparação com outros países. Mais: assimétricos, isto é, nós, aqui, temos de dar resposta á população do distrito de Viseu e que rondará os 450 mil habitantes, com os recursos que temos, e temos outras áreas menos rurais, como o Porto, Lisboa e Coimbra, que têm recursos muito superiores para a população a que servem. Além de haver um baixo financiamento para a área da saúde mental, em proporção com o gasto geral na saúde, há ainda no "bolo" que vai para a saúde mental, alguma dificuldade em que seja equitativa em relação às necessidades essenciais. Embora as coisas estejam a mudar e tem havido do ponto de vista político uma tentativa de alterar claramente este estado. Mudou muito nos últimos anos, mas continua a haver alguma limitação. Mas está a evoluir para melhor.
10 - Têm tido sucesso no tratamento dos pacientes? É frequente haver reincidências?
Dr.: Penso que temos tido sucesso no tratamento, em geral, dos doentes. Hoje em dia, como disse, a capacidade de meios que temos para tratar as diversas patologias que temos que abordar permitem-nos ter um maior nível de eficácia na sua abordagem. É frequente haver recaídas. Há doenças que, pela sua evolução natural, existe recorrência. Apesar de um paciente estar medicado, cumprir os planos terapêuticos determinados e ter apoio, não significa que não possa haver um novo episódio. O facto é que o número de recorrências dos episódios, sobretudo os doentes psicóticos, é muito menor se tivermos um bom acompanhamento clínico, uma boa adesão à terapêutica, boa retaguarda familiar e, nos casos em que isto não é tão possível, nós temos um serviço de apoio domiciliário (como vocês viram lá em baixo), que neste momento tem, mais ou menos, 600 utentes que são visitados mensalmente. São utentes mais difíceis em termos de adesão à medicação, em termos de inserção social ou em termos de apoio familiar e, portanto, há equipas que se deslocam mensalmente a casa desses doentes, quer para supervisionar a medicação quer para, em alguns casos, dar um determinado tipo de medicação que é feita de forma injectável, intramuscular, e que garante uma maior estabilidade do doente ao longo de um período relativamente prolongado, porque são medicações que têm, normalmente uma duração de cerca de um mês e, logo, temos a garantia de que, mesmo que não faça bem a medicação oral, essa medicação está feita e, portanto, o risco de descompensação não é tão grande.
11 - Em termos de condições técnicas e humanas, considera que estas instalações apresentam qualidade e espaço suficiente para o fim a que se destinam?
Dr.: Em termos de espaço não temos razão de queixa. Quanto a esse aspecto estão bem. Quanto ao estado de saúde física das instalações, as coisas já não são tão bem assim. É um edifício antigo, com alguns problemas daquilo que são os aspectos básicos de um edifício antigo, tal como qualquer casa mais antiga, e que nos levantam alguns problemas, nomeadamente na capacidade de termos maior privacidade para os doentes - temos enfermarias de 8 camas, não temos hipótese de termos de 2 ou de 4. Têm vindo a ser feitas algumas obras mas as instalações são aqui um handicap e nos temos um plano, que já decorre de algum tempo a esta parte, em que estamos a tentar avançar para a integração física do apartamento lá em baixo, ou seja, colocar o serviço no hospital e ficar integrado com as outras especialidades médicas. Para além de melhorar as instalações, aumenta a integração dos doentes, diminui o estigma de "ir para Abraveses". É um estigma real. Há ainda outros aspectos que podem parecer trivialidades, mas não são. Por exemplo, o facto de estarmos aqui e precisarmos, por vezes, de um colega de medicina, da cirurgia ou da cardiologia, limita-nos um bocado, enquanto que estando no hospital torna-se muito mais fácil a articulação com outros colegas. Outros aspectos negativos de estarmos aqui é que as urgências funcionam no hospital (lá em baixo) e quando se interna um doente, é preciso pedir transporte, pedir um enfermeiro para transferir o paciente. Uma situação médica que surja aqui fora de horas é mais complexa do que estar no hospital, porque há sempre a equipa médica de urgência. Existe um conjunto de aspectos não justificam que no século XXI a psiquiatria esteja fora do espaço físico do hospital ao qual pertence.
Penso que de recursos humanos, temos um serviço que começa a ser capaz de dar resposta. A grande lacuna, para mim, é o espaço físico que neste momento não é competente para as exigências.
12 - Aproximadamente, quantas pessoas (enfermeiros, médicos, etc.) trabalham aqui?
Dr.: São umas contas de cabeça difíceis de fazer mas, aproximadamente, neste momento, temos 11 psiquiatras (de adultos), 2 psiquiatras infantis, temos 2 psicólogas, uma terapeuta ocupacional (com a qual falaram há bocado), 5 ou 6 funcionários administrativos e 2 auxiliares enfermeiros, portanto são na ordem dos 30 e tal 40 auxiliares e enfermeiros.
13 - Os doentes tratados neste hospital são provenientes de alguma área específica do distrito?
Dr.: Em princípio não. Obviamente que os doentes da cidade de Viseu, pela facilidade de acesso que têm aqui, são os doentes que predominam na consulta, também porque a população de Viseu, de acordo com os Censos de 2001, é de cerca de 90 mil habitantes e, portanto, será a área que mais doentes fornece. No entanto, temos utentes de todo o distrito, desde S. João da Pesqueira a Carregal do Sal, do extremo norte ao extremo sul do distrito de Viseu.
14 - Poderia dizer-nos, aproximadamente, quantos doentes do concelho de Lamego se encontram em tratamento actualmente?
Dr.: Não tenho esses dados. Posso-lhe dar uns dados mais antigos, penso que extrapolados para agora não serão muito diferentes. Há alguns anos atrás, tivemos do concelho de Lamego, num ano, 24 doentes internados e 221 em consulta de psiquiatria de adultos. Isto pode dar um pouco uma ideia relativa dos doentes do concelho de Lamego. Dados concretos, não tenho disponíveis de momento.
Alguma conclusão?
Dr.: Podia afirmar que a saúde mental, neste momento, no distrito de Viseu, na minha opinião, tem um serviço que funciona relativamente bem, vai tendo uma afectação de recursos humanos capaz de dar respostas cada vez mais diferenciadas. Portanto, este departamento, de momento funciona assim de grosso modo, depois leva um organigrama que funciona como uma área de consulta externa diária, tem uma acessibilidade à consulta relativamente rápida, embora varie um pouco de sector para sector. Há sectores responsáveis por determinadas áreas. Posso-vos dizer que a consulta externa de Lamego não tem uma lista de espera significativa, é bastante rápida. Temos um internamento que funciona razoavelmente. Temos uma unidade de internamento, que também visitaram, que tem uma lotação de até 10 utentes, os quais são internados pela manhã e regressam a casa por parte da tarde. Temos um serviço comunitário que tem 600 doentes que são visitados mensalmente por uma equipe em ambulatório. As urgências funcionam no Hospital Distrital, do qual fazemos parte, com atendimento das 8 da manhã às 24 da noite, excepto aos Sábados, Domingos e feriados, nos quais funcionam das 8h às 20h. Temos várias consultas de articulação, como consultas de sexologia, da diabetes, de fisiatria. Estamos a tentar implementar algo mais, já temos em projecto de equipes de assistência, aquilo que nos chamamos de surtos de psicótico, que actua especificamente em casos de surtos psicóticos para que as recaídas não aconteçam. Cada recorrência é um andar para trás significativo na vida e na capacidade de desempenho deste indivíduo. Se tiver um surto, que não tenha outro e se tiver uma equipe que funcione bem em termos de integração social, profissional, colocação laboral, resolução dos problemas de adaptação aos meios onde estiverem inseridos, a probabilidade de sucesso deste indivíduo em termos de autonomia futura é muito significativa. É algo em que ainda precisamos de trabalhar mas as coisas também têm de ter os seus tempos.
Aqui no hospital têm muitas pessoas internadas compulsivamente?
Dr.: Sim, muitas. Penso que na última reunião se falou de 3 doentes internados compulsivamente.
De há alguns anos a esta parte, foi publicada uma lei que se chama a Lei de Saúde Mental e que rege a legalidade dos internamentos em psiquiatria. Assim, para que uma pessoa seja aqui internada, pode estar bastante doente, alguém cujos problemas não estão a ser resolvidos só com ambulatório e carece de internamento para fazer um certo tipo de tratamento. Como é preciso interná-lo, o doente aceita, assina um termo de responsabilidade e consentimento e faz o seu tratamento. Nalgumas doenças, normalmente nas psicóticas - chamamos de doenças psicóticas àquelas em que as pessoas perdem o sentido da realidade - as pessoas têm alterações de comportamento graves que, muitas vezes, põem em risco a vida delas e de terceiros ou põem em risco bens materiais, partindo coisas ou perturbando a ordem pública, por exemplo. Nestas doenças, os doentes, quando estão descompensados com uma situação destas e que carecem de tratamento e estas alterações são claramente fruto da doença, podem ser internados, mesmo que o doente não queira, de contra-vontade. São internados compulsivamente, ao abrigo da Lei de Saúde Mental. Isto é, ou já porque informei as autoridades, nomeadamente, o Delegado de Saúde e o Ministério Público, que comunicaram ao juiz que um indivíduo tem uma patologia com aquelas alterações e eles, então, pedem uma avaliação nossa (nós decidimos se há motivos para ser internado ou não), ou mesmo nós, perante um doente destes na urgência decidimos interná-lo compulsivamente.
O doente é internado de contra-vontade e nós temos de, imediatamente, desencadear um conjunto de procedimentos previstos na Lei, dos quais o mais imediato é notificar o Tribunal da Comarca de Viseu que dessa doença decorrem riscos, de acordo com os que nos permitem internar através da lei (normalmente isto é enviado por fax) e o juiz tem 48 horas para tomar uma decisão. Essa decisão poderá concordar com o médico ou não concordar.
A diferença entre o internamento voluntário e o internamento compulsivo é apenas esta: se porventura o doente se ausentar do serviço (porque isto não é uma prisão, as pessoas vêm para aqui para serem tratadas) há a possibilidade imediata de perante as autoridades o retorno ao internamento. O doente não tem direito de pedir alta; têm todos os direitos de cidadão menos ter alta. E nalguns casos de doentes mais complicados pode-se transitar este regime, com umas transmitações legais depois, para tratamento compulsivo em ambulatório. O doente vai para ambulatório mas mantendo a obrigatoriedade do tratamento e se não cumprir essa obrigatoriedade retoma o internamento. Isto, claro que tem muita transmitação, isto é, depois há mais psiquiatras que têm de fazer uma avaliação passados x dias, têm que dar uma parecer ao juiz para dizer se "sim senhor, continua a necessitar de tratamento", ele tem imediatamente um advogado nomeado para tratar dos seus direitos. Isto não É pegar num indivíduo e simplesmente interná-lo, Há um conjunto de procedimentos que obriga a que defesa do cidadão, que está doente, seja mantida nos seus direitos.
Isto é, grosso modo, o internamento compulsivo. Veio-nos a dar mais trabalho mas veio clarificar muitas situações de dificuldade em tratar de antigamente. Às vezes um doente precisava deste tratamento, nós notificávamos o tribunal, tinha de decorrer um processo judicial muito prolongado e, quando o juiz dizia que o doente deveria ser internado, já ele estava bom e já não precisava de ser internado.
Marilyn Monroe nasceu no dia 1 de Julho de 1926, em Los Angeles, sendo o seu nome completo Norma Jean Mortenson.
Obrigada.
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Obrigada.
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A partir de hoje, colocaremos mensalmente, no 1º piso da nossa escola, uma cartolina acerca de uma pessoa famosa que sofre ou sofreu de uma doença do foro psiquiátrico.
Obrigada.
Ontem, 4 elementos do nosso grupo, deslocaram-se ao Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital de São Teotónio, em Viseu, com o objectivo de observar as instalações e recolher informações relacionadas com o nosso tema junto do Sr. Dr. Jorge Humberto, Director do referido Departamento.
